Hem/HALO-procedurer/Torakotomi

Torakotomi

webeeui-doc-three-col

Indikationer för resuscitativ torakotomi

 
notion image

Primär indikation

  • Traumatisk hjärtstillestånd (traumatiskt cirkulationsstopp)
  • Förlorad blodcirkulation i <10 minuter
  • OCH penetrerande bröst- eller epigastrisk skada
  • OCH tillgång till thoraxkirurgi efter proceduren

Sekundär indikation

  • Traumatiskt hjärtstillestånd
  • Förlorad blodcirkulation i <10 minuter
  • OCH trubbigt trauma
  • MED ultraljudsbekräftad perikardvätska
  • OCH tillgång till thoraxkirurg efter proceduren
Viktigt: Proceduren utförs ENDAST vid traumatisk hjärtstillestånd och är SÄLLAN indicerad vid trubbigt trauma.

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer

  • Skador oförenliga med liv

Relativa kontraindikationer

  • Koagulationsrubbningar (blödningsbenägenhet)

Alternativ behandling

  • Icke-kirurgisk återupplivning (medicinsk hjärt-lungräddning)

Utrustning

Helst finns en torakotomilåda förberred
  • Skalpell
  • Traumasax
  • Hudstaple
  • Artär/kärl-klämmor
  • Revbensspridare 
  • Gigli-såg (endast vid bilateral / clamshell-approach)

Positioning och läkemedel

  • Patientläge: Rygg
  • Båda armarna utdragna till 90 grader

Prioriterad åtgärdsordning:

  1. Intubera (reverserar hypoxi och lindrar potentiell luftvägsobstruktion)
  1. Bilateral fingertorakostomi - drän krävs inte omedelbart (kan placeras när ROSC uppnås, torakostomier kan återöppnas vid övertryck)
  1. Grova infarter och balanserad transfusion.
  1. Resuscitativ torakotomi
  1. Begränsa kristalloider eftersom detta försämrar utfallet vid penetrerande thoraxtrauma om inte blödningen är kontrollerad
  1. Begränsa inotroper och pressorer tills cirkulationen är återställd (kommer att behövas när defekten är reparerad).

Procedur:

Steg 1: Bekräfta traumatiskt hjärtstillestånd

Få kontroll på extern blödning, säkerställ syrgastillförsel (supraglottisk luftvägstub eller endotrakeal intubation) och fortsätt transfusion.

Steg 2: Bilateral fingertorakostomi

Utför bilateral fingerthorakostomi vid midaxillär linje i IC-rum 5. Följande landmärken kan användas för att hitta rätt nivå:
  1. I nivå med mittdiafysen av humerus
  1. Mamil / inframamarhudvecket hos kvinnor

Steg 3: Utvärdera effekt

Avbryt proceduren om bilateral thorakostomi resulterar i återgång av spontan cirkulation.

Steg 4: Utvidga hudincisionerna

Förläng hudincisionerna anteriort till mittlinjen och posteriort mot bädd.
OBS: Viktigt att komma ut så posteroateralt som möjligt.
Försök följa revbenet med incisionen.

Steg 5: Separera interkostalmuskler

Pausa ventilationen innan separation av interkostalmusklerna för att låta lungan kollapsa från bröstväggen. Skär genom alla lager av interkostalmuskler med traumasax eller bara kniv.

Steg 6: Öppna thorakala kaviteten

Finochietto-retraktor (revbensspridare) appliceras med handtaget riktat kraniellt / mot axillen

Steg 7: Exponera perikardet

Lyft perikardet med pincett. Identifiera och undvik nervus phrenicus; Gör en 10 cm vertikal incision med sax parallelt om nerven.

Steg 8: Evakuera blodkoagel och exponera hjärtat

Ta bort blodkoagel från perikardet och leverera hjärtat ut ur hjärtsäcken.

Steg 9: Inspektera hjärtat

Inspektera hjärtat för lacerationer, säkerställ att alla ytor ses.

Steg 10: Behandla hjärtskador

Vid hjärtlaceration: Ockludera såret med fingerocklusion. För transport: Om skadan sitter i vänster kammare kan stejpling av skadan övervägas.

Steg 11: Hantera andra blödningar

Överväg digital kompression av lungparenkym eller andra skador vid identifierad blödning.

Steg 12: Aortakompression

Överväg kompression av aorta descends mot kotpelaren med fingrar som förs lateralt längs revbenen till ryggraden. OBS studier visar ingen förändring i mortalitet.

Steg 13: Intern hjärtmassage

Överväg intern hjärtmassage (tvåhandsmetod).

Steg 14: Stimulera hjärtaktivitet

Överväg inotropi/vasopressorer.

Steg 16: Vid återgång av spontan cirkulation (ROSC)

Kontrollera blödning från arteria mammaria interna och interkostalkärl med artärklämmor.

Steg 17: Om ingen ROSC

Avsluta återupplivning efter adekvat volymersättning.

Postoperativ vård

Omedelbar vård

  • Smärtlindring, sedering och intubation
  • Varm blodproduktsresuscitering
  • Cefotaxim 2g intravenöst (profylaktisk antibiotikabehandling)
  • Transport till operationssal för definitiv åtgärd

Uppföljning

  • Debriefing av team

Diskussion / Tankar

Tidsaspekten

Den uppfattade tiden för hjärtstillestånd överenstämmer ofta inte med tiden då cirkulation upphör. Överväg möjligheten av låg-flödestillstånd med PEA

Särskilda överväganden för olika traumamekanismer

Penetrerande trauma

Det finns tydlig konsensus att akutläkare ska gå vidare till akut resuscitativ torakotomi vid penetrerande trauma mot bröst eller epigastrisk region som resulterat i nyligen inträffat hjärtstillestånd, förutsatt att kirurg kan nås efter proceduren.
Ultraljudsbekräftelse av tamponad före torakotomi vid penetrerande skada rekommenderas INTE eftersom det kan slösa värdefulla minuter.

Trubbigt trauma

Torakotomi bör INTE genomföras såvida inte tamponad misstänks och perikardutgjutning ses på ultraljud.
Ultraljudsbekräftelse av tamponad före torakotomi vid trubbigt trauma rekommenderas. Om perikardutgjutning inte finns, kommer genomförande av torakotomi sannolikt att orsaka skada och ta resurser från interventioner som mer sannolikt räddar liv, såsom massiv transfusion och blödningskontroll.

Källor

🔗 cprguidelines.eu
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury. 2006 Jan;37(1):1-19. doi: 10.1016/j.injury.2005.02.014. Epub 2005 Apr 20. PMID: 16410079.
Procedure: Thoracotomy Procedure: Thoracotomy
🔗 www.karolinska.se
- Traumahandboken
The Procedures Course, Phase 1 of the Alfred Shock, Trauma & Resuscitation Program (A-S.T.A.R)