6kg

GRUNDLÄGGANDE ÅTERUPPLIVNING

LIVLÖST BARN?

• SAFETY: Överväg säkerhet

• STIMULATE: Stimulera barnet med beröring och tilltal

• SHOUT: Kalla på hjälp

BEDÖMNING

• Öppna luftvägen, ev. sug, överväg främmande kropp

• Bedöm andning och puls: Se-känn-lyssna, max 10 sek

• Ge 5 inblåsningar à 1 sek vid onormal/frånvarande andning

• Starta HLR om fortsatt inga livstecken

HLR-TEKNIK

• 15:2 kompressioner:ventilationer (från puberteten 30:2)

• Kompression: Mitt på nedre halvan av sternum, tryck 1/3 av thoraxhöjd, max 6 cm

• Frekvens: 100-120/min

• Ventilation: Med 100% O2, inblåsning till synlig thoraxhävning

POST-RESUSCITATION CARE

AIRWAY

• Intubation vid medvetslöshet, hotad luftväg eller hypoxi

• Tubbplacering verifieras med kapnografi

• Säker tubbfixering

BREATHING

• Syrgastillförsel SpO2 94-98%

• Normokapne säkras

• Rtg thorax

CIRCULATION

• Blodtryck ≥ median för ålder för cerebral perfusion

• 12-avlednings EKG + kontinuerlig EKG-övervakning

• Arteriell blodgas

DISABILITY

• Neuroprotektiv behandling vid GCS ≤8

• Blodsockerkontroll

• Krampbehandling

flowchart TD
    Start([RESPONIVT BARN?]) 
    Start -->|JA| A[A: Bedöm luftväg<br/>Fria och säkra?<br/>Risk? Obstruerade?]
    Start -->|NEJ| OpenAirway[Öppna Luftväg]
    
    A --> StabAirway[Stabilisera/Öppna Luftväg]
    
    StabAirway --> B[B: Bedöm andning<br/>- Andningsfrekvens<br/>- Andningsarbete<br/>- Tidalvolym<br/>- Syresättning]
    
    B --> Oxygen[Syresätt/Assisterad ventilation vid behov]
    
    OpenAirway --> Breathing{ANDAS?}
    Oxygen --> Breathing
    
    Breathing -->|JA| C[C: Bedöm cirkulation<br/>- Puls-Hjärtfrekvens<br/>- Perifer cirkulation<br/>- Pulsvolym<br/>- Blodtryck<br/>- Preload]
    Breathing -->|NEJ| Ventilation[Ventilation]
    
    C --> Vascular[Vaskulär access/Vätska/<br/>Vasoaktiva läkemedel]
    
    Vascular --> Pulse{LIVSTECKEN?<br/>PULS?}
    
    Pulse -->|JA| D[D: Bedöm mentalt status<br/>AVPU - GCS-skala]
    Pulse -->|NEJ| CPR[Thoraxkompressioner]
    
    D --> E[E: Exponera - Fråga efter AMPLE<br/>- Allergier<br/>- Mediciner<br/>- Previous illness<br/>- Last meal<br/>- Events]
    
    Ventilation --> Pulse
    
    %% Thoraxkompressioner går nedåt och sedan tillbaka
    CPR --> PulseCheck[Kontrollera puls igen]
    PulseCheck --> Pulse
    
    %% Färger för JA/NEJ
    linkStyle 0 stroke:#4CAF50,stroke-width:3px
    linkStyle 1 stroke:#F44336,stroke-width:3px
    linkStyle 5 stroke:#4CAF50,stroke-width:3px
    linkStyle 6 stroke:#F44336,stroke-width:3px
    linkStyle 9 stroke:#4CAF50,stroke-width:3px
    linkStyle 10 stroke:#F44336,stroke-width:3px
    
    %% Bakgrundsfärger för boxar
    classDef greenBox fill:#E8F5E8,stroke:#4CAF50,stroke-width:2px,color:#000
    classDef blueBox fill:#E3F2FD,stroke:#2196F3,stroke-width:2px,color:#000
    classDef redBox fill:#FFEBEE,stroke:#F44336,stroke-width:2px,color:#000
    classDef yellowBox fill:#FFF8E1,stroke:#FF9800,stroke-width:2px,color:#000
    
    class A,B,C,D,E greenBox
    class Start,Breathing,Pulse blueBox
    class OpenAirway,Ventilation,CPR,PulseCheck redBox
    class StabAirway,Oxygen,Vascular yellowBox

5 sek översikt - Quick look assessment

• Beteende - Spontana rörelser, förmåga att sitta, vakenhet, tröstbarhet, sänkta läten, avvikande position, kramper

• Andning - Avvikande andningsljud (snarkande andning, stridor, heshet)

• Hudfärg - Blek, fläckig, cyanos

• Hjärtstopp? → Starta A-HLR

• Kritiskt sjuk? → Fortsätt ABCDE-bedömning

• Kalla på hjälp

A - LUFTVÄG (AIRWAY)

B - ANDNING (BREATHING)

• Ökat: Näsvingespel, indragningar (interkostal, sternal och subkostal), accessoriska muskler, “head bobbing” paradoxal andning

• Minskat: Ytlig andning, tyst thorax, apnéer

B-problem - Videoexempel

Bukandning och takypne

Substernala indragningar

Interkostala indragningar

Head bobbing

C - CIRKULATION (CIRCULATION)

D - NEUROLOGI (DISABILITY)

E - EXPOSURE/ENVIRONMENT

ORSAKER TILL LUFTVÄGSOBSTRUKTION

ANATOMISKA/STRUKTURELLA

• Främmande kropp i larynx, trakea, bronker

• Laryngospasm och stämbandspares

• Medvetslöshet med tonusförlust och mjukdelsobstruktion

INFLAMMATORISKA/INFEKTIÖSA

• Pseudokrupp (laryngotrakeit)

• Peritonsillär/retrofaryngeal abscess

• Epiglottit

• Mononukleos

ANDRA ORSAKER

• Anafylaxi

• Trauma mot hals

• Brännskada/etsning

• Akut försämring av kroniskt problem

TECKEN PÅ LUFTVÄGSOBSTRUKTION

• Heshet, grötigt röst, afoni

• Stridor

• Drägel, hosta

• Indragningar, näsvingespel

• Paradox andning

• Synligt främmande föremål, sekret, svullnad

BEHANDLING

VAKET BARN

1. Sätt barnet upp - förbättring? (se/känn/lyssna)

2. Skapa lugn - luftflödet försämras när barnet gråter / stressar

3. Syrgastillförsel

4. Mask-CPAP ≥5 cm H2O vid djupa indragningar

MEDVETSLÖST BARN

SPECIFIK BEHANDLING

BAKGRUND

“Krupp är en virusinfektion i larynx. Den är särskilt vanlig på hösten och vintern och drabbar främst barn i åldrarna 6 mån - 3 år. Krupp har tidigare kallats för pseudokrupp och falsk krupp. Äkta krupp var namnet på difteribakteriens fruktade laryngit. På engelska säger man croup (ev. viral croup) respektive diphteric croup. Vi bör ansluta oss till det internationella språkbruket och använda krupp (viruskrupp) respektive difterisk krupp.” - Internetmedicin

VARNINGSIGNALER

• Fallande medvetandgrad

• Saturation < 94%

• Djupa indragningar eller tecken på respiratorisk utmattning

DIFFERENTIALDIAGNOSER

INLEDANDE BEHANDLING

• Misstänk epiglottit vid hög feber, påverkat allmäntillstånd, dregglande barn

SYMTOM

• Allmänt: Skällande/sälliklande hosta, heshet, ev. stridor, ev. indragningar, ingen/lätt feber, katarralia

• Måttligt: Stridor i vila, tydliga indragningar, nedsatt luftväxling

• Svårt: Nedsatt medvetenhet, saturation < 94%, djupa indragningar, resp. utmattning

BEHANDLING

Allmän hantering

• Sitta upp, gärna hos förälder

• Lugn/minimal beröring - gråt förvärrar tillståndet

• Kall luft

• Läskis och/eller kalla drycker (endast tunna vätskor)

UNDERSTÖDJANDE BEHANDLING:

• Budesonid inhalation 2 mg inhalation (vid kräkningar och ingen IV-tillgång)

• Paracetamol PO/PR:
• Barn ≤ 5 kg: 10 mg/kg PO/PR vid behov max var 6:e timme
• Barn > 5 kg: 12,5 mg/kg (max 1000 mg) PO/PR vid behov max var 6:e timme

• Paracetamol IV:
• Barn < 10 kg: 7,5 mg/kg IV vid behov max var 6:e timme
• Barn ≥ 10 kg: 15 mg/kg (max 1000 mg) IV vid behov max var 6:e timme

• Inf. isoton kristalloid 10 ml/kg IV vid behov

• Välj reducerad tubstorlek 0,5 mm mindre än vanligt pga. ödem

• Förvänta svår intubation

• Ha bougie redo

• CPAP under preoxygenering

EFTER STABILISERING

• ÖNH-tillsyn vid misstanke om epiglottit, främmande kropp, trauma, missbildning, rymdupptagande process

• Observeras min. 2-3 timmar efter adrenalininhalation pga. risk för recidiv av stridor

BAKGRUND

DIAGNOS/MISSTANKE

• Bevittnat intag

• Plötslig kvävningsattack följd av akut insättande hosta, kräkningar, stridor, respsvikt

• Symptomdebut under måltid eller lek med smådelar

DET VAKNA BARNET med partiell luftvägsobstruktion

• Barnet läggs i sittande ställning.

• Uppmanas att hosta

• Skapa lugn - luftväxling förvärras vid stress

• Syrgas, mask 15L vid sidan av ansiktet

• Monitorering, ev. endast saturationsmätning

• Inh. adrenalin 1 mg i 4 ml isoton NaCl vid behov

DET VAKNA BARNET med komplett luftvägsobstruktion

DET MEDVETSLÖSA BARNET

• Pt läggs i ryggläge - optimera huvudläge

• Öppna munnen - titta in

• Avlägsna ev. synlig främmande kropp med finger

• OBS: Utför inte blind finger sweep

• Syretillförsel och maskventilation

• Hjärt-lungräddning 15:2 vid hjärtstillestånd / ingen andning

AVANCERAD BEHANDLING VID PÅVERKAT BARN

• Propofolanestesi IV/IO med bibehållen spontan andning och lokalanestesi på stämband rekommenderas

• Inj propofol 1 mg/kg (max 50 mg) IV/IO vid behov

• Inj fentanyl 1 µg/kg (max 50 µg) IV/IO vid behov

• Lidokain 4 mg/kg (max 100 mg) x 1 lokalt på stämband

• Diagnostisk flexibel skopi av luftvägen:
• Supraglottisk främmande kropp: Avlägsnas med tång och sug via videolaryngoskop
• Infraglottisk främmande kropp: Avlägsnas vid rigid bronkoskopi

• Inj. methylprednisolon 2 mg/kg (max 80 mg) IV

• Byt strategi som för det medvetslösa barnet - se nedan

AKUT LARYNGOSKOPI

• IV/IO-baserad anestesi inkl. muskelrelaxans rekommenderas (inte nödvändigt vid hjärtstillestånd)

• Laryngoskopi. Synlig främmande kropp avlägsnas med Magills tång och ev. sug

• Luftväg anpassad till situationen (LMA/ETT/mask)

• Bronkoskopi om möjligt

EXTREMA SITUATIONER

1. Intubera, skjut främmande kroppen ner i huvudbronk och retrahera tub till mittracheal placering

2. Om det inte går att ventilera: Misstänk främmande kropp i tuben. Försök avlägsna den med sug eller bougie

3. Huvudbronk intubation/ventilering kan optimeras med barnet i sidoläge

• Barn < 6-8 år: Transtracheal jet-ventilation

• Barn ≥ 6-8 år: Cricothyrotomi

EFTER STABILISERING

• DT thorax

• Bronkoskopi med flexibelt eller stelt skop

• Tecken på aspiration

• Utveckling av luftvägsödem

• Pneumothorax

• Buk- och thoraxtrauma

• Post-obstruktivt lungödem

ORSAKER TILL ANDNINGSBESVÄR

RESPIRATORISKA TILLSTÅND

• Astma

• Infektion: Pneumoni, bronkiolit

• Främmande föremål

• Trauma: Lungkontusion, pneumothorax

KARDIOVASKULÄRA TILLSTÅND

• Chock, arytmi, hjärtsvikt

ANDRA ORSAKER

• Neurologiska: Förgiftning, neurotrauma

• Metabola: Ketoacidos, sepsis

• Anafylaxi

BEDÖMNING

STÖDJANDE BEHANDLING

• Syrgastillförsel 100% O2 via mask med reservoir

• Optimera läge (vaket barn: sitta upp)

• Non-invasiv ventilation (NIV), CPAP vid måttligt andningssvikt

SYMTOMATISK BEHANDLING

LUFTVÄGSÖDEM

• Adrenalin inhalation nebuliserad: 1 mg i 4 ml isoton NaCl

• Steroider:
• Methylprednisolon 2 mg/kg (max 80 mg) IV
• Dexametason 0,6 mg/kg (max 12 mg) IV

BRONKOSPASM

• Salbutamol inhalation: 0,15 mg/kg (min 2,5 mg, max 5 mg)

• Methylprednisolon 2 mg/kg (max 50 mg) IV

• Magnesiumsulfat infusion: 0,2 mmol/kg (max 8 mmol) IV över 20 min (barn >2 år)

BRONKIOLIT

• Isoton NaCl inhalation 4-6 ml, nebuliserad

INTUBATION OCH VENTILATION

Bakgrund

ABCDE-bedömning

• Optimera läge: Höjt huvudgavel/överkropp, eventuellt på magen (övervakade spädbarn)

• Sug sekret i näsa/svalg för att lätta barnets andningsarbete

• Undvik djup sugning på grund av risk för sugskador

• Syrgastillförsel för SpO₂ 94-98%

• Inhalation isoton NaCl 4-6 ml vid behov

• β₂-agonister och steroider ges inte rutinmässigt

• Binasal CPAP (I andra hand HFNC / Högflödesgrimma)
• Indicerat vid: Påtagligt andningsarbete, djupa indragningar, utsättande andning/apnéer, stigande pCO₂ > 7-8 kPa, SpO₂ < 90%
• Startinställning: Tryck 5-7 cmH₂O, FiO₂ 30%
• Relativt kontraindicerat vid: Operation i näsa/svalg

• Barnet är ofta dehydrerat på grund av ökat andningsarbete och bristande vätskeintag

• Bolus isoton kristalloid 10 ml/kg IV vid behov

• Nasogastrisk sond till svårt påverkade barn - fördela energi- och vätskebehov på frekventa små måltider

• Bevara lugn och trygghet omkring barnet

• Antibiotika ges inte rutinmässigt

• Paracetamol vid feber

• Barn ≤ 5 kg: 10 mg/kg PO/PR vid behov max var 6:e timme

• Barn > 5 kg: 12,5 mg/kg (max 1000 mg) PO/PR vid behov max var 6:e timme

• Observera hypoglykemi

Diagnostik

• Snabbtest för RSV och influensa

• Kapillär syra-bas-status på bred indikation, särskilt hos barn under 3 månader

• Blododling och blodprover tas inte rutinmässigt

Bakgrund

Primär behandling

• Syrgastillskott: Sträva efter SpO₂ 94-98%

• Läge: Sittande ställning hjälper ofta

• Särskild uppmärksamhet på barn < 2 år och barn med tidigare intensivvård

• Salbutamol inhalation: 0,15 mg/kg (min 2,5 mg, max 5 mg) vid behov var 20:e minut, blandas i NaCl till 4 ml totalvolym

• Ipratropium inhalation (barn > 2 år): 250 μg (fast dos) var 20-30:e minut, därefter 4-8 gånger/dygn

• Methylprednisolon IV: 2 mg/kg (max 50 mg) IV, därefter 1 mg/kg var 6:e timme

• Vätskebolus isotont kristalloid: 10 ml/kg IV vid behov, särskilt vid takykardi och före intubation (patienter är ofta dehydrerade)

Vid livshotande astma

• Magnesiumsulfat IV (barn > 2 år): 0,2 mmol/kg (max 8 mmol) IV-infusion över 20 minuter, blandat i t.ex. 10 ml NaCl

• Salbutamol IV: 5 μg/kg IV-infusion över 5-10 minuter

• Antibiotika behövs oftas inte. Vid misstanke om bakteriell infektion: Cefuroxim 25-50 mg/kg (max 1500 mg) IV

Efter stabilisering

• Intensivvård vid livshotande astma eller svår astma som inte förbättras inom 2-3 timmar

• Kaliumsubstitution ofta nödvändigt

• Risk för återfall - påbörja inte nedtrappning av behandling förrän > 24 timmar

Viktiga påminnelser

• Överväg alltid anafylaxi, främmande föremål och pneumothorax

• Stigande CO₂ är tecken på uttröttning och är ett allvarligt varningstecken

• Intensivvård är indicerad vid livshotande astma eller svår astma som inte förbättras inom 2-3 timmar

DEFINITION OCH ORSAKER

ORSAKER

• Kardiogen: Kongenital hjärtsjukdom, hjärtsvikt, arytmi

• Hypovolem: Blödning, dehydrering inkl. diabetisk ketoacidos

• Distrubitiv: Anafylaxi, sepsis, endokrin, neurogen,

• Obstruktiv: Tryckpneumothorax, hjärttamponad, lungembolism

• Dissociativ: Kolmonoxid-, cyanidförgiftning

SYMTOM

• Medvetandepåverkan, slö eller irritabel

• Förlängd kapilläråterfyllnadstid >2 sek

• Kalla/marmorerade extremiteter

• Takykardi

• Svaga/frånvarande perifera pulsar

• Minskad diures <1 ml/kg/h

BLODTRYCKSGRÄNSER

Blodtycksmål

ALLMÄN BEHANDLING

1. ABCDE-stabilisering

2. IV/IO-access x 2 (max 5 minuter/2 försök på PVK)

3. Vätskebolus isoton kristalloid 10 ml/kg IV/IO över 5-10 min
• Kan upprepas upp till 40-60 ml/kg första timmen
• Vid misstanke om hjärtsjukdom: max 5-10 ml/kg över 15-30 min

4. Omvärdera efter varje vätskebolus - se efter tecken på överhydrering

VASOPRESSOR/INOTROPI

BLODPRODUKTER VID BLÖDNING

Flödesschema för blodprodukter

Supraventrikulär takykardi (SVT)

Definition:

• Barn < 1 år: Hjärtfrekvens > 180

• Barn ≥ 1 år: Hjärtfrekvens > 160

Diagnostik:

• Smal-komplex takykardi (QRS < 0,08 sek): Vanligtvis sinustakykardi eller SVT

• Bred-komplex takykardi (QRS > 0,08 sek): Vanligtvis ventrikulär takykardi (VT)

Handläggning - Barn utan chock:

1. Vagusstimulering:
• Mindre barn: Påse med isvatten över ansiktet 15-30 sek
• Större barn: Valsalva manöver: bukpress eller blås i 20 ml spruta

2. Adenosin IV/IO:
• Bolus 1: 0,1 mg/kg IV/IO, - ges snabbt, så centralt som möjligt och spolas omedelbart med minst 5 ml NaCl
• Bolus 2: 0,3 mg/kg IV/IO, (vid utebliven effekt av bolus 1)
• Kontinuerlig EKG under administrering

3. Elkonvertering vid bristande effekt av adenosin:
• Stöt 1: 1 J/kg
• Stöt 2: 2 J/kg

Handläggning - Barn i chock:

1. Elkonvertering:
• Stöt 1: 1 J/kg
• Stöt 2: 2 J/kg
• Stöt 3 4 J/kg
• Kräver sedation/analgesi hos vakna barn
• Kontinuerlig EKG under procedur

2. Adenosin IV: Som ovan

3. Konferera med barnläkare

Ventrikulär takykardi (VT)

Barn utan chock:

• Konferera med barnläkare

Barn i chock:

1. Elkonvertering:
• Stöt 1: 1 J/kg
• Stöt 2: 2 J/kg
• Kräver sedation/analgesi vid vaket barn

2. Amiodaron IV/IO (monomorf VT): 5 mg/kg IV/IO över 10-20 min

3. Magnesium IV/IO (polymorf VT): 0,2 mmol/kg IV/IO över 15 min

Barn i hjärtstillestånd:

• Defibrillering: 4 J/kg

Definition:

• Barn < 1 år: Hjärtfrekvens < 80

• Barn ≥ 1 år: Hjärtfrekvens < 60

Behandling:

Barn med hemodynamisk påverkan:

1. Syretillförsel, fri luftväg, ventilation vid behov

2. Hjärtmassage om hjärtfrekvens < 60 och klinisk chock (endast relevant för spädbarn)

3. Adrenalin vid bristande effekt:
• 0,01 mg/kg IV/IO

Barn utan hemodynamisk påverkan:

• Atropin förstahandsval om ökad vagustonus, primärt AV-block eller kardiotoxiska ämnen misstänks:
• 0,02 mg/kg IV/IO max x 2

Primär behandling

• Optimera läge: Fri luftväg?

• Syretillförsel med målpox SpO₂ 94-98%

• Respiratoriskt stöd vid behov

• IV eller IO-åtkomst. Använd max 5 minuter/2 försök för PVK

• Vätskebolus isoton kristalloid: 10 ml/kg IV/IO över 5-10 min

• Kan upprepas upp till 40-60 ml/kg första timmen

• Vid misstanke om hjärtsjukdom: max 5-10 ml/kg över 15-30 min

• Hypoglykemi: Vid P-glu < 4 mmol/l ges Glukos 10%: 3 ml/kg IV PN över 2-3 min

• Hypokalcalcemi: Vid joniserat Ca⁺⁺ < 1,1 mmol/l: Kalciumklorid: 0,1 mmol/kg IV PN

• Antibiotika bredspektrum, snabbast möjligt och senast < 1 timme

Tillägsbehandling

• Noradrenalin infusion: 0,05-0,30 µg/kg/min IV/IO

• Adrenalin infusion: 0,05-0,30 µg/kg/min IV/IO

• Kan ges perifert IV eller IO

• Hydrokortison: 1-2 mg/kg IV

• Erytrocyter 4 ml/kg IV

Lätt dehydrering:

• Uppskattad vätskedeficit < 30 ml/kg (< 3% av kroppsvikt)

• Knappt synliga tecken på dehydrering

• Förebygg ytterligare dehydrering

• Öka vätskeintag

Måttlig dehydrering:

• Uppskattad vätskedeficit 50-100 ml/kg (5-10% av kroppsvikt)

• Trött, slö, eventuellt takypné, takykardi

• Oral rehydreringsvätska: 12.5 ml/kg/h PO i 4h

• Totaldos: 50 ml/kg/4h

• Snabb rehydrering: Ringer-acetat infusion: 12,5 ml/kg/h IV i 4 timmar
• Kontrollera P-Na. Vid kräkning kan metabol alkalos utvecklas - överväg isoton NaCl istället för RAC. Vid hypoglykemi överväg buffrad glukos 25mg/ml + NaCl.

• Långsam rehydrering:
1. Basal underhållsbehandling
2. Ersättning av deficit (beräknad deficit minus snabb rehydrering) över 24h PO med oral rehydration solution alternativt med buffrad kristalloid vätska med Na 130-154mmol/L och K 10-40mmol/L
3. Ersätt pågående förluster

Allvarlig dehydrering:

• Uppskattad vätskedeficit >100 ml/kg (>10% av kroppsvikt)

• Objektiv påverkan av medvetenhet, djup och snabb respiration

• Ringeraceteat infusion: 20 ml/kg/h i 1h

• Vätskebolus Ringeracetat: 10ml/kg IV/IO över 2-5 min

• Ondansetron: 0,1 mg/kg PO/IV x 1. Endast barn > 6 månader

• Natriumbikarbonat infusion: 1mmol/kg långsamt IV

Underhållsbehandling (beräknas på dygnbasis):

• Kalium endast om barnet har diures

• Lägre Natrium vid hjärt/njursjukdom

• 100ml/kg/dag

• 10-20 kg: 1000 ml (100 ml/kg/dag för dem första 10kg) + 50 ml/kg för varje kilo över 10kg.

• 20 kg: 1500 ml (100 ml/kg/dag för dem första 10kg + 50 ml/kg för varje kilo över 10kg till 20kg) + 20 ml/kg för varje kg >20 kg.

ORSAKER

• Kramper inkl. postiktal fas

• Infektion: Meningit, encefalit, sepsis

• Förgiftning: Alkohol, opioid, bensodiazepiner, kolmonoxid

• Metabol rubbning: Hypoglykemi, DKA, elektrolytrubbningar

• Cerebral patologi: Huvudtrauma, blödning, stroke, tumör

• Cirkulationssvikt: Hjärtstopp, arytmi

• Andningssvikt: Hypoxi, hyperkapni

BEDÖMNING OCH BEHANDLING

ABCDE-STABILISERING

SPECIFIK BEHANDLING

• Hypoglykemi: Glukos 10% 3 ml/kg IV vid P-glu <4 mmol/l

• Misstänkt förhöjt ICP: Hyperton NaCl 1 mmol/kg IV/IO

• Opioidförgiftning: Naloxon 0,01 mg/kg (max 0,4 mg) IV

• Bensodiazepinförgiftning: Flumazenil 0,01 mg/kg IV
• OBS: Kontraindicerat vid polyintoxikation, känd epilepsi

DIAGNOSTIK

• Arteriell blodgas

• Biokemi inkl. elektrolyter, leverstatus, blodstatus + CRP

• EKG

• Överväg DT hjärna

• Överväg LP

Paracetamol

Ibuprofen

LAT-gel

EMLA

Glukos 40% PO

Morfin

Fentanyl

Ketamin

Midazolam

Propofol

Behandling av biverkningar

ABCDE-ÅTGÄRDER

ORSAKER (BARN >1 MÅNAD)

• Hypoglykemi

• Feberkramper

• Epilepsi

• Meningit/encefalit

• Elektrolytrubbningar

• Skalltrauma

• Förgiftning

• Tumor

• Intrakraniell blödning

• Funktionellt

BEHANDLING

TILLÄGGSBEHANDLING

• Hypoglykemi: Glukos 10% 3 ml/kg IV vid P-glu <4 mmol/l

• Pyridoxin 100 mg IV (fast dos) till barn <2 år med kramper av okänd etiologi

• Systoliskt BT: ≥95 mmHg

• Medelartärtryck (MAP): ≥70 mmHg

• Intubation vid GCS <9 eller hotad luftväg

• SpO₂ 94-98%

• Normokapne

• Säkra cerebralt perfusionstryck

• Vätskebolus RAC 10 ml/kg IV vid hypovolemi

• Inga hypotona vätskor eller albumin

• Septisk chock (se separat protokoll)

• Vid misstänkt förhöjt ICP vid medvetandepåverkan

• Säkra BT i det högre normalintervallet för ålder

• Upphöjd huvudända 15-30°

• Säkra normotermi 36-37°C

• DIC (disseminerad intravaskulär koagulation): Blodprodukter vid aktiv blödning

• ABC-instabil

• Misstanke om koagulopati (hudblödningar >2mm)

• Misstanke om förhöjt ICP (GCS <9, fokala neurologiska bortfall, krampvaraktighet >30 min, sederade barn)

• Endast på indikation (komplikationer och/eller differentialdiagnostik)

• Utförs först EFTER ABC-stabilisering och antibiotika

Adrenalin IM

Stöd/indikation för adrenalinbehandling

Vid misstanke ges adrenalin tidigt IM!

• 0,01 mg/kg (max 0,5 mg) adrenalin IM
• Kan upprepas var 5e minut vb

Symptomatisk behandling

• Adrenalininhalation: 1 mg i 4 ml isoton NaCl INH

• Salbutamolinhalation: 0,15 mg/kg (min 2,5 mg, max 5 mg)

• Vätskebolus isoton kristalloid: 10 ml/kg IV/IO

• Adrenalinbolus: 5-10 µg/kg IV/IO

• Adrenalininfusion: 0,01-0,30 µg/kg/min IV/IO

Antihistamin

• Desloratadin (dubbeldos) PO:
• Barn 1 mån - 5 år: 2,5 mg
• Barn 6 - 11 år: 5 mg
• Barn 12 - 18 år: 10 mg

Kortison - Ges endast vid astmasymptom eller ödem i luftvägar

• Betapred PO/IV:
• Engångsdos: Barn under 6 år: 3-4 mg
• Barn från 6 år: 4 - 8 mg

ABCDE

Airway

Breathing

• Vid bronkospasm: Salbutamol enligt ovan

• Saturationsmål SpO₂ 94-98%

• Vid stridor/larynxödem: Kortison PO eller IV. Adrenalininhalation, överväg tidig intubation

Circulation

• Kärlaccess

• Vid tecken på chock: Vätskebolus enligt ovan

• Adrenalin iv (bolus eller infusion) vid fortsatt chock

Disability

• Sänkt medvetandenivå tolkas som tecken förenligt med chock

Environment/Exposure

• Avlägsna utlösande orsaker om möjligt

DIAGNOSTIK

• Blodprov tas 0,5-4 timmar efter symptomdebut. Notera provtagningstid

EFTER STABILISERING

• Observationstid minimum 4 timmar efter symptomfrihet
• Vid bifasisk reaktion eller chock minst 12 timmar

• Uppföljning, utlämning av Epi-pen

Förord

• Cerebral skada sekundärt till manifest hjärnödem vid DKA är vanligare hos barn än hos vuxna. Barn med DKA har vanligtvis en vätskedeficit på drygt 7%, men det är kliniskt svårt att avgöra exakt hur mycket förlusterna utgör.

• Då volym given per tidsenhet oftast är relativt låg går det att lägga till kalium i underhållsvätska (istället för tre vätskekällor, men viktigt att urinproduktion finns)

• Handläggandet blir därför något bökigare än den vuxna patienten.
• Förslaget nedan följer Svensk Förening för Pediatrisk Endokrinologi och Diabetes PM (2023-12-09), vilket är betydligt enklare att följa än internationella riktlinjer, men gör mindre avsteg till fördel för NICE NG18 och ISPAD.
• Vi vet utifrån PECARN FLUID-studien att större mängder vätska kan ges till barn utan uppenbara komplikationer. Förenklingar är därför gjorda för att skapa ett uniformt schema som är enklare att följa.

Definitioner

Behandlingsschema

Omhändertagande

Kontroller

• ABCDE-bedömning - Underliggande orsak till tillstånd?

• 12-avl EKG

• A-reg, vitalparametrar minst 1gång/h initialt

• Vätskelista

• KAD vid allvarlig DKA (oftast inte nödvändigt då barnen är polyuriska och vätsketillförseln är förhöjd)

• Blodgas 1gång/h tills övergång till sc insulin
• Justera infusionstakt av insulin beroende på hastighet av p-glu. Vid alltför snabba sänkningar trots <0.5E/kg - lägg till extra glukos istället.

• B-ketoner kan börja mätas efter 48h

Behandlingsmål

Glukos

1. Akutfas: Sänk p-glu med 4-5mmol/h - justera takt av insulininfusion beroende på första kontroll.

2. Rehydreringsfas: Fortsätt sänka i samma takt. När p-glukos närmar 15 mmol/l justeras insulintakten ned för att hålla p-glu 12-15mmol/l under första 48h.

3. Stabiliseringsfas: pH > 7.30 OCH 48h med hydrering: Fortsätt sänka p-glu till 6-10mmol/l med lägre infusionshastighet enligt följande:

Generella övervägande / tips

• Om pat har egen insulinpump så skall den vara avstängd.

• Målet är att behandla ketoacidosen.
• Rehydrering, återställandet av pH och BE, normoglykemi och en välmående patient som kan äta och dricka.

• Seriella blodketonmätningar under första dygnet gör minimal skillnad i det kliniska handläggandet.
• Följ pH, BE och P-glukos. När patienten är välmående eller dag två kan förnyad ketonmätning utföras för att fastställa normoketonemi.

• Avseende insulin:
• Patienter med långtidsverkande basinulin fortsätter med samma doser som vanligt.
• Patienter som kan äta/dricka får göra det med extra snabbverkande insulin SC i samband med måltid.

Särskilda traumatiska tillstånd

Traumatiskt hjärtstopp

• Fördröj inte traumaåtgärder genom att följa andra algoritmer.

• Se
  Torakotomi

Handlingsplan-Trauma2021.pdf

206 KiB

Skallskada

Riktlinjer enligt Skandinaviska neurotraumakommittén.

 

Delas in i grupperna:

• Svår skallskada

• Medelsvår skallskada

• Lätt (hög risk)

• Lätt (medelhög risk)

• Lätt (låg risk)

• Minimal

 

Svår skallskada GCS < 8 / RLS > 4

 

• Akut diagnostisk DT-hjärna - Inläggning / Överväg snar förflyttning till enhet med Neurokirurgiskt intervention / Neuro IVA

• Tranexamsyra inom 3h från skada

• Kontakt med neurokirurg

• Kroppsläge
  Höjd huvudända 10grader
• Vid misstänkt förhöjd ICP öka till max 30grader
• Hyperton NaCl eller annan hyperosmotisk terapi i samråd med NK.

• Cirkulation - Blodtryck, MAP-mål:
• 1mån - SBT > 75, MAP > 55 mmHg
• 1år - SBT > 95, MAP > 70 mmHg
• 5år - SBT > 100, MAP > 75 mmHg
• 10år - SBT > 110, MAP > 75 mmHg

• Sedering - Propofol, Fentanyl + Midazolam → Intubation → Ventilation VKTS (TV 6ml/kg)

• Kirurgisk behandling genom snabb utrymning av fokala expansiva intrakraniella blödningar

 

Medelsvår skallskada GCS 9 -12 / RLS 3

 

• Akut diagnostisk DT-hjärna

 

Skalplåsion kan ge livshotande blodförlust - ska stoppas

Vid misstänkt TBI:

• Neuroprotektiv behandling - se riktlinje om förhöjt ICP

• Kontakta traumacenter/neurokirurg OMEDELBART

• Tranexamsyra vid misstänkt intrakraniell blödning:
• 10 mg/kg (max 1 g) IV vid GCS 9-13
• 20 mg/kg (max 2 g) IV vid GCS < 9 eller verifierad traumatisk blödning på CT
• Ges ej mer än totalt 20 mg/kg om TXA indicerat både pga skalltrauma och blödning

Hyperton NaCl ges vid TBI och GCS ≤13:

• Vid misstänkt förhöjt ICP (GCS ≤13): Hyperton NaCl 1 mmol/kg IV/IO

• Vid hotande inkarceration (GCS < 9 och dilaterade/ljusstyva pupiller): Hyperton NaCl 2 mmol/kg IV/IO

CT cerebrum indicerat vid:

• GCS < 15

• Tecken på basfraktur

• Palpabel skallfraktur

• Skalphematom > 5 cm (spädbarn)

• Följ lokal riktlinje

OBS: CT cerebrum får INTE fördröja överflyttning vid kliniskt uppenbart skalltrauma

Thoraxtrauma

OBS: Potentiell organläsion TROTS frånvaro av yttre skadatecken

Trycknumothorax avlastas:

• Vaken patient: Stort PVK med trevägskran och spruta, instick på IC2 midclavikulärt

• Medvetslös/sederad och övertrycksventilerad patient: Minithoracostomi på IC 4-5 precis framför midaxillarlinjen ev + dränage

Hemothorax:

• Pleuradränage (kräver sedering)

• Ha blodprodukter klara när dränage läggs

• Avkläm dränaget kortvarigt vid massiv blödning och chock

Hjärttamponad:

• Thoracotomi

• Om ej möjligt lokalt kan UL-vägledd pericardiocentese försökas

Öppen thoraxläsion:

1. Täcks med 3-punktsförband (chest seal)

2. Intubation

3. Pleuradränage

Fladderbröst/paradox respiration:

• Intubation

Lungkontusion:

• Ses ofta hos barn

• Symptomatisk behandling

• Intensiv observation

Buktrauma

OBS: Potentiell organläsion TROTS frånvaro av yttre skadatecken

FAST:

• Negativ FAST har begränsat värde hos barn - var kritisk

CT buk:

• Indicerat vid misstänkt intraabdominal skada OCH hemodynamiskt stabilt barn

• Kan utelämnas vid trubbiga trauman där följande uppfylls:
• GCS ≥14
• Inga yttre tecken på buktrauma
• Ingen buksmärta
• Ingen kräkning
• Inga tecken på thoraxskada
• Normal undersökning

Laparotomi:

• Vid hemodynamisk instabilitet

• Vid penetrerande trauma

• Vid tecken på tarmperforation

Bäcken- och extremitetstrauma

Bäckenfraktur:

• Bäckenslinga kan improviseras (t.ex. med lakan och peanger)

• Ska sitta över trochanterregionen (INTE på alanivå)

• Potential för livshotande blödning

• Konferera med interventionsradiolog ang ev coiling akut

Frakturer på långa rörben:

• Grovreponeras vid svår felställning eller utebliven distal puls (kräver analgesi/sedering)

• Obs compartmentsyndrom

Traumatisk amputation och/eller avulsionsskada:

• Livshotande blödning komprimeras

• Tourniquet appliceras om nödvändigt

• Kräver analgesi

5 sek översikt - Quick look assessment

• Beteende - Spontana rörelser, förmåga att sitta, vakenhet, tröstbarhet, sänkta läten, avvikande position, kramper

• Andning - Avvikande andningsljud (snarkande andning, stridor, heshet)

• Hudfärg - Blek, fläckig, cyanos

• Hjärtstopp? → Överväg luftvägsobstruktion, massiv blödning och andra akuta orsaker relaterade till skademekanism.

• Kritiskt sjuk? → Fortsätt ABCDE-bedömning
 

A - LUFTVÄG (AIRWAY)

---

 
• Öppna luftvägen (vanligaste orsaker till hjärtstop hos barn efter stort trauma)
• Intubation:
• Indikationer:
• Ofri luftväg / hotande luftväg (blödning / inahalationsskada)
• Medvetslöshet
• Hypoventilation
• Se akutkort för val av utrustning.
• Koniotomi < 12år kan leda till strikturerer. Överväg Nålkoniotomi tills luftvägsexpert är tillgänglig.
• Spinal rörelsebegränsning endast med huvudblock som indikator - spänn ej fast.
• NEXUS-kriterierna (Positiv > 1)
• Fokalneurolgi
• Medvetandepåverkan
• Intoxikation
• Distraherande skada
• Ömhet över kotpelare
 

B - ANDNING (BREATHING)

---

 
• Syrgastillförsel - syrgas med reservoar och pulsoximeter där möjligt.
• Bedöm rörelsemönster, subkutana emfysem, ljud vid auskultation, AF och SpO2
• Rtg thorax + ev UL thorax
• Avlastning vid övertryckspneumothorax
• Överväg avlasta ventrikel med sond
 

C - CIRKULATION (CIRCULATION)

---

 
• Pulsar
• Kliniska tecken till chock
• Takykardi
• Konfusion
• Blekhet
• Kalla extremiteter
• Kapillär återfyllnad > 2 sek
• Försämrad diures
• Barn < 1ml/kg/h
• Spädbarn < 2ml/kg/h
• Sänkt blodtryck (sent tecken!)
 
Chock vid trauma är hypovolemisk tills motsatsen är bevisad.
 
Åtgärder:
 
• Stoppa yttre blödning: Direkt kompression, ev tourniquet
• IV/IO infarter x 2
• Vätskebolus - Valfri kristalloid bolus 10ml/kg - kan upprepas en gång och därefter blod.
• Tranexamsyra 10 mg/kg (max 1000 mg) IV/IO
• x 1 vid misstänkt betydande blödning
• x 2 vid livshotande blödning
• (E-)FAST - Kom ihåg att negativ undersökning inte utesluter blödning!
 

BLODPRODUKTER VID BLÖDNING

---

 
Balanserad blodkomponentterapi i bolus:
- Erytrocyter 10 ml/kg IV/IO
- Plasma: 10 ml/kg IV
- Trombocyter: 10 ml/kg IV (när erytrocyter och plasma givits x2.)
- Tranexamsyra: 15 mg/kg IV x1 (max 1g), därefter infusion på 2mg/kg/h som infusion p 8h.
- Calciumglukonat: 9mg/ml (10%) 0,5ml/kg (max 20ml/dos)
 
Flödesschema för blodprodukter



 
Sök efter dolda blödningskällor:
• Hemothorax
• Intraperitoneal blödning
• Retroperitoneal blödning
• Bäckenfraktur
 
Vid icke-hemorragisk chock - överväg:
• Övertryckspnuemothorax
• Hjärttamponad
• Hjärtkontusion
• Neurogen chock
• Anafylaxi
• Medicinsk orsak
 
Undersökningar:
• EKG
• Fokuserad ekokardiografi för hjärttamponad och hypovolemi
 

D - NEUROLOGI (DISABILITY)

• Medvetandegrad via AVPU eller p-GCS

• Yttre tecken på skalltrauma

• Pupiller

• Grovneurologisk bedömning

• Undvik digitalundersökning av rektum på vaket barn!

E - EXPOSURE/ENVIRONMENT

• Fullständig yttre undersökning inkl E-FAST om ej utvörd

• Temperatur (centralt) - Glöm inte täcka barnet. Undvik hypotermi!

• Prover
• Traumarutin:
• A-BG inkl p-glukos
• Blodgruppering BAS-test
• Blodstatus och koagulationsprover
• Bukrutin (Hepatocellulära och statsvärden + amylas)
• Urinsticka
• Etanol och HCG vb

• Anamnes (AMPLE - Allergies, Medicine, Past medical history, last meal, events surrounding injury)