Hem/Medicinska PM och checklistor/Ketoacidos och hyperosmolärt syndrom

Ketoacidos och hyperosmolärt syndrom

webeeui-doc-three-col

Ketoacidos och hyperosmolärt syndrom

Förord

Linda Thorvaldson och Katarina Eeg-Olofsson (SU) har skapat ett fantastiskt lättläst och välstrukturerat dokument för omhändertagandet av DKA och HNKS från vilket flödesschemat är klonat.
PM:et är väl värt att läsa i sin helhet!
 

Definitioner

 
Ketoacidos:
  • Blodketoner 3 mmol/l OCH pH < 7,3
    • Oftast P-glu ≥ 11mmol/L
    • Normoglykem ketoacidos kan orsakas av SGLT-2 hämmare

Hyperosmolärt syndrom:
  • P-Glu > 33 mmol/L OCH S-osm > 320 mosmol/l
    • Inga ketoner
    • S-osm kan estimeras genom 2 x S-Na + P-Glu + S-urea (där Urea kan antas vara 8 om ej tillgängligt i rutinlab)
 

Initialt omhändertagande

Handläggandet av DKA / HNKS är ganska simpelt förutsatt att andra allvarliga komplikationer inte föreligger såsom grav acidos, chock eller koma.
Handhavandet kan på ett översiktligt sätt beskrivas som följande:
  1. Kärlaccess och isoton vätska
  1. Kaliuminfusion för att motverka hypokalemi - startas enligt ovan.
  1. Insulininfusion för reduktion av p-glu
  1. Byte till glukosinfusion med kalium när p-glu är under 15mmol (exkl. i den normoglykema DKAn där man kan ha nytta av högre insulininfusion i början oavsett utgångsvärde).
 
Initiala omhändertagande tills utskrivet schema kan utföras enl följande:

Hyperglykem DKA

 
  • Två gröna infarter
    • Trevägskran i infart nr1:
      • Ringeracetat 1000ml IV /1h - Ordinera omgående
      • Kaliuminfusion - 40mmol k+ i 500ml 0,9% NaCl - Starta när K <5,5mmol/l.
        Kan ges via infusionspump (10mmol/h = 130ml/h ELLER droppräknare 33drp/min.
    • Insulininfusion i infart nr 2 - 100E snabbverkande insulin i 500ml 0,9% NaCl - Flusha ut 20ml pga plast absorption. Ge 0,1E/kg/h = 0,7ml/kg/h via infusionspump.
      Påbörjas endast om/när k > 3,3mmol/l.
 

Kontroller

  • ABCDE-bedömning - Underliggande orsak till tillstånd?
  • 12-avl EKG
  • A-reg, vitalparametrar minst 1gång/h initialt
  • KAD och urinproduktion
  • Blodgas (venös är ok) 1gång/h tills p-glu < 15mmol/l (överväg artärnål för att undvika multipla stick om pat är kvar på akuten eller motsvarande).
    • Initial p-glu reduktion:
      • Hyperglykem DKA: 4mmol/h - justera takt av insulininfusion beroende på första kontroll.

Normoglykem DKA

 
  • Två gröna infarter
    • Trevägskran till infart nr1:
      • Ringeracetat 1000ml IV /1h - Ordinera omgående
      • Kaliuminfusion - 40mmol k+ i 500ml 0,9% NaCl - Starta när K <5,5mmol/l.
        Kan ges via infusionspump (10mmol/h = 130ml/h ELLER droppräknare 33drp/min.
    • Trevägskran till infart nr 2
      • 100E snabbverkande insulin i 500ml 0,9% NaCl - Flusha ut 20ml pga plast absorption.
        Ge 0,1E/kg/h = 0,7ml/kg/h via infusionspump.
        Påbörjas endast om/när k > 3,3mmol/l.
      • 10% Glukos 1000ml - 125ml/h via infusionspump ELLER droppräknare 33drp/min
 

Kontroller

  • ABCDE-bedömning - Underliggande orsak till tillstånd?
  • 12-avl EKG
  • A-reg, vitalparametrar minst 1gång/h initialt
  • KAD och urinproduktion
  • Blodgas (venös är ok) 1gång/h tills p-glu < 15mmol/l (överväg artärnål för att undvika multipla stick om pat är kvar på akuten eller motsvarande).
    • Initial p-glu reduktion:
      • Normoglykem DKA: Ingen - Möt upp med glukosinfusion och/eller sänk insulininfusion.

HNKS

 
  • Två gröna infarter
    • Trevägskran i infart nr1:
      • Ringeracetat 1000ml IV /1h - Ordinera omgående
      • Kaliuminfusion - 40mmol k+ i 500ml 0,9% NaCl - Starta när K <5,5mmol/l.
        Kan ges via infusionspump (10mmol/h = 130ml/h ELLER droppräknare 33drp/min.
        Obs - Oftast högre tendens till hypokalemi än DKA.
    • Insulininfusion i infart nr 2 - 100E snabbverkande insulin i 500ml 0,9% NaCl - Flusha ut 20ml pga plast absorption. Ge 0,05-0,075E/kg/h = 0,35- 0,53ml/kg/h via infusionspump.
      Påbörjas endast om/när k > 3,3mmol/l.
 

Kontroller

  • ABCDE-bedömning - Underliggande orsak till tillstånd?
  • 12-avl EKG
  • A-reg, vitalparametrar minst 1gång/h initialt
  • KAD och urinproduktion
  • Blodgas (venös är ok) 1gång/h tills p-glu < 15mmol/l (överväg artärnål för att undvika multipla stick om pat är kvar på akuten eller motsvarande).
    • Initial p-glu reduktion:
      • HNKS: 2-4mmol/h - justera takt av insulininfusion beroende på första kontroll.
 

Flödesschema

DKA-schema.pdf
159.4 KB
Källa
Linda Thorvaldson och Katarina Eeg-Olofsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
 
Flödesschemat gäller DKA men kan anpassas till HNKS genom att nyttja 0,50-0,75 av den tänkta insulindosen.
Skriv ut och ordinera på pappret.

Generella övervägande / tips

  • Om pat har egen insulinpump så skall den vara avstängd.
  • Målet är att behandla ketoacidosen eller det hyperosmolära tillståndet dvs:
    • Rehydrering, återställandet av pH och BE (för DKA), normoglykemi och en välmående patient som kan äta och dricka.
  • Seriella blodketonmätningar under första dygnet gör minimal skillnad i det kliniska handläggandet.
    • Följ pH, BE och P-glukos. När patienten är välmående eller dag två kan förnyad ketonmätning utföras för att fastställa normoketonemi.
  • Avseende insulin:
    • Patienter med långtidsverkande basinulin fortsätter med samma doser som vanligt.
    • Patienter som kan äta/dricka får göra det med extra snabbverkande insulin SC i samband med måltid.
      •